Siempre que escuchamos que hubo algún accidente de aviación,
nuestros primeros pensamientos nos llevan a preguntarnos, además de si todas
las personas que viajaban están bien, el “¿por qué paso?” o directamente “¿de
quién es la culpa?”. Muchas veces la suposición inicial puede conducirnos
presumir peyorativamente “pudo haber sido por errores en el mantenimiento”.
Sabemos por las estadísticas que ofrecen algunas Autoridades
Aeronáuticas que un porcentaje significativo de los accidentes de aviación se
producen por factores asociados al Mantenimiento técnico. En esos casos, no
ayudaría mucho a prevenir que ocurra nuevamente si sólo nos enfocáramos en
buscar un culpable (el QUIÉN) sin preocuparnos también por comprender las
razones (el POR QUÉ).
Para analizar esto debemos comenzar por dar una respuesta sencilla pero muy cierta: ALGUIEN COMETIÓ UN ERROR, PORQUE ES UN SER HUMANO. No se pretende con esto justificar sino concienciarnos sobre la importancia de analizar los factores que afectan al SER HUMANO y lo llevan a cometer errores, a ser vulnerable. Los factores que nos vuelven más vulnerables no siempre podrán ser eliminados pero, si los conocemos, podremos tomar acciones que eliminen su impacto negativo, o por lo menos mitiguen sus consecuencias. Es entonces cuando hablamos de los Factores Humanos en el Mantenimiento Aeronáutico.
Debido a numerosos incidentes y accidentes atribuidos a
mantenimiento, ocurridos entre finales de 1980 y principios de 1990,
Transport Canada identificó 12 factores que afectan al personal de
mantenimiento, y que degradan notablemente sus habilidades para llevar a cabo
labores de manera efectiva y segura, y que se les ha denominado la “Docena
Sucia” (Dirty Dozen).
En esta entrega analizaremos los primeros 6, asociados a la
FALTA de varios factores, imprescindibles para el buen actuar del personal de
Mantenimiento Aeronáutico. Una concisa explicación de cada uno, así como
algunas recomendaciones dadas por la FAA (Federal Aviation Administration)
sobre acciones a tomar para evitar o aminorar su influencia negativa en el
personal, se presentan a continuación:
1. Falta de Comunicación
La comunicación es básicamente la forma de conectarnos unos
con otros. La mala comunicación, o ausencia total de esta, nos compromete
desconectándonos con lo que pasa a nuestro alrededor. En Mantenimiento, es
fundamental comunicar lo que se ha hecho, y recibir la comunicación de lo que
los demás han hecho también, así como lo que sigue pendiente por hacerse.
Recomendación:
- Utilizar adecuadamente Logbooks y hojas de trabajo para comunicar los trabajos realizados. / Asegurarnos de que hemos compartido información sobre lo que se ha hecho y lo que falta por hacerse. / Nunca asumir que un trabajo ya ha sido completado.
2. Falta de Trabajo en Equipo
A pesar de las mayores de nuestras capacidades, no somos
totalmente independientes. Somos seres interdependientes, dependemos recíprocamente
unos de otros. En la medida que aceptemos esto, seremos capaces de
beneficiarnos de las ventajas que nos ofrece apoyarnos en otras personas.
Aprovechemos la sinergia de nuestras capacidades.
Recomendación:
- Asegurarnos de que estén siempre abiertas y con buena disposición las líneas de comunicación entre el personal. / Asignar deberes y responsabilidades específicas cuando un trabajo requiera la participación de más de una persona. / Siempre tener en mente la seguridad de nuestros compañeros de trabajo.
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3. Falta de Asertividad
No ser asertivos al no informar que algo se está haciendo
mal una vez que nos hemos dado cuenta de eso, puede resultar en algo
catastrófico, y podría hasta hacernos cómplices o corresponsables.
Recomendación:
- Una vez que percibimos un peligro, debemos notificarlo diligentemente. / Nunca deben comprometerse los estándares de calidad y seguridad establecidos. / Se debe permitir a los compañeros de trabajo dar sus opiniones y siempre aceptar las críticas constructivas y correctivas.
4. Falta de Conocimiento
A pesar de todos nuestros esfuerzos por mantenernos
actualizados, debemos ser conscientes y humildes a la hora de encarar un
trabajo que no estamos totalmente seguros de saber resolverlo, en especial en
un mundo en constante cambio y renovación, particularmente en el área
tecnológica.
Recomendación:
- Sólo se debe aceptar reparar una parte en la que se esté entrenado para ello. / Asegurarse de que los Manuales Técnicos que se utilicen estén actualizados. / Si no se tiene el conocimiento para efectuar una reparación o procedimiento, se debe pedir ayuda a alguien con los conocimientos adecuados.
5. Falta de Recursos
La seguridad jamás debe ser comprometida. Si no se cuenta
con los recursos necesarios para una tarea, se debe evaluar firmemente la
decisión de detener la actividad de mantenimiento a pesar de que esto pueda
significar demoras en la entrega del avión. Sin los ingredientes adecuados un
chef no podrá preparar un manjar, así mismo un Técnico tampoco podrá
reestablecer la condición de aeronavegabilidad de una aeronave en mantenimiento
si no tiene los recursos necesarios para ello.
Recomendación:
- Hacer las revisiones de stock actual y procurar mantener un surtido suficiente de partes, y solicitarlas de manera anticipada. / Nunca reemplazar una parte con otra que no es perfectamente compatible según la literatura técnica actualizada. / Preservarse todos los equipos a través de un mantenimiento adecuado (almacenamiento y resguardo).
6. Falta de Conciencia
Después que se ha completa una misma tarea en múltiples
ocasiones, el ser humano tiende a desarrollar una falta de conciencia de su
entorno (conciencia situacional). Se deja de lado el sentido común, y estar
vigilante de todos los detalles deja de ser importante en virtud de que se ha
hecho tantas veces que “nada malo podría ocurrir, porque no ha ocurrido antes”.
Recomendación:
- Revisarse que no se está trabajando en conflicto o en contradicción con una modificación o reparación existente. / A pesar de ser muy competente en una tarea, siempre se debe solicitar la revisión del trabajo por parte de algún compañero o por un Inspector de Mantenimiento. / Igualmente, colaborar nosotros con la verificación del trabajo de nuestros compañeros.
Teniendo en cuenta que la FALTA de estos factores será un
coadyuvante para la ocurrencia de accidentes aéreos, podemos y debemos hacer
los esfuerzos necesarios para identificarlos y consecuentemente “dotar” a la
organización en los aspectos en que tengamos deficiencia o debilidades.
En la próxima entrega trataremos los otros 6 factores, esta
vez que nos afectan ya no por la falta de ellos en la organización, sino por la
PRESENCIA NEGATIVA de los mismos: Complacencia o exceso de confianza, Fatiga,
Estrés, Distracción, Presión y Prejuicios o Costumbres.
Si deseas mayor información, asesoría o entrenamiento en
esta esta materia, puedes comunicarte conmigo a través de mi correo personal y
con gusto te ayudaré.
Escrito por:
Leyffer Eduardo
Fernandes Ibarra
Tlf.: (58)281-281.9433
Email: leyffer.fernandes@gmail.com
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